労災保険の補償・給付の詳細

療養(補償)給付

労災指定病院等で受ける療養に対し、以下の経費を給付します(現物給付の形で行われます)。

  1. 診察
  2. 薬剤または治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 居宅における診療上の管理およびその療養に伴う世話その他の看護
  5. 病院・診療所への入院およびその療養に伴う世話その他の看護
  6. 移送

健康保険の場合は、自己負担が生じますが、労災保険は全額無料です。

給付期間は、けが・病気が治るか、治療の必要がなくなるまで、退職しても引き続き受けることができます。

治療開始後1年6ヶ月経過しても治らず、当該傷病による障害の状態が傷病等級に該当し、傷病補償年金が支給されることとなった場合においても、療養の給付は継続して行われます。


労災指定病院で治療を受けなかった場合

正当な理由があって労災指定病院等以外の医療機関において治療等を受けた場合には、「療養の給付」に代えて、現金給付である「療養の費用の給付」が行われます。

具体的には、いったん治療費等を支払っておき、後日、労働基準監督署に請求し、「療養の費用の給付」を受け取るという手続になります。


休業補償の条件

休業補償給付は、療養中の労働者の生活保障を目的とするもので、労働者が次に掲げる条件のすべてを備えている場合に、休業の4日目から支給されます。

(1) 業務上の負傷または疾病のため療養していること。
(2) その療養のために労働することができないこと。
(3) 労働することができないため賃金を受けていないこと。

療養とは医師等の診療・指導を受けていることをいい、傷病が治った後に行われる労働福祉事業の外科的処置は療養には含まれません。

「労働することができない」の労働とは、必ずしも被災前に従事していた労働をすることができない場合に限るものではありません。

療養中の労働者が軽作業なら就労できるというのに、単に被災前の仕事に就けないという理由だけで休んでいるのなら、「労働ができない」場合には当たらなくなります。


休業(補償)給付=60%+20%

給付の額は、休業1日につき、給付基礎日額(労働基準法第12条平均賃金)の60%とされています。

ただし、最初の3日間は待機期間であり、労災の休業補償の対象となりません。

この3日分については、労働基準法第76条第1項の規定により、会社が、平均賃金の100分の60相当額の休業補償を行います。

これとは別に、労災保険の「休業特別支給金」として、給付基礎日数の20%相当額が支給されます。

これは、本来の労災保険給付とは別に、労働福祉事業として支給されるものです。

労働福祉のために支給されるものについては、第三者等からの損害賠償が行われた場合にも、控除対象とはなりません。(コック食品事件 最高裁 平成8.2.23、改進社事件 最高裁 平成9.1.28)

結果、実際に支給される額は従前の賃金の80%相当になります。

休業補償給付を受けるには「休業補償給付支給請求書」に所要事項を記入して、当該労働者の勤務する事業場の所轄労働基準監督署長に提出します。

この場合、休業した全日数分を一括して請求するか、何回かに分けて請求するかは労働者の自由ですが、休業が長期にわたる場合には、1ヶ月分をまとめて毎月請求する方が便利でしょう。

なお、諸給付の時効は、障害と遺族関係については5年、その他は2年です。(労災保険法第42条)

健保の傷病手当金との相違点

労災保険の休業補償給付の場合、月例給与の差額として賃金の一部が支払われていたとしても、その支払額が給付基礎日額の6割に達していなければ「賃金を受けていない」と解されます。

事業主が6割未満の賃金を支給した場合、給付基礎日額から賃金を控除した額の6割が、休業補償給付の金額となります。

例えば
(1) 給付基礎日額 10,000円
(2) 支払われた賃金3,000円
(10,000円-3,000円)×60%=4,200円が休業補償給付として支給されます。

項目 労災の休業補償給付 健保の傷病手当金
保険 労働者災害補償保険 健康保険
傷病の原因 業務上の傷病 業務外の傷病
待機期間 休業開始日より3日間(連続・断続は問わない) 休業開始日より連続して3日間
待機期間中の賃金 労働基準法上の災害補償を行う義務がある。 事業主に給与を保証する義務はない。
休業期間中に給与等の一部が支払われた場合の調整 給与等の額が、給付基礎日額の6割未満の場合は、(給付基礎日額-給与)×60%が支給され、6割を超える場合は支給されない。 傷病手当金から給与等の額が控除される。傷病手当金の額より多いときは、支給されない。

関連事項:傷病手当金

特別支給金

なお、休業特別支給金以外にも、労働福祉事業の一環として、様々な特別支給金が支給されます。

このうち、障害特別年金(特別一時金)、遺族特別年金(特別一時金)、傷病特別年金は、賞与などの特別給与(3か月を超える期間ごとに支給される)の部分を支給額に上積みするもので、被災前1年間に支払われた特別給与を365で除して算出した額を「算定基礎日額」として用います。

支給には別途、申請が必要です。


使用者の義務免除

原則的には労働基準法第76条の規定に基づき、使用者は労働者の休業期間中の賃金を補償することになっていますが、実際は労災保険より補償が行われるため、労働基準法第84条により使用者は休業補償を免除されます。

なお、労災保険の出ない最初の3日分についてはこの適用がありません。このため、1~3日目までは、事業主が平均賃金の6割を休業補償しなければなりません。

3日以内で業務上の傷病が治ったなら、事業主が労働基準法に従って休業補償することになります。

休業4日目から労災の休業補償給付は支給されます。


給付基礎日額とは

労災保険においては、療養(補償)給付および介護(補償)給付以外の保険給付は、原則として被災された方の稼働能力によって保険給付額が異なります。

これは、労災保険が災害によって失われた稼働能力の補填を目的とするからであり、具体的な保険給付額を算出する方法として、「給付基礎日額」というものを用います。

「給付基礎日額」とは、原則として労働基準法第12条で定める平均賃金に相当する額をいいます。

この平均賃金とは、原則として業務上また通勤災害による負傷や死亡の原因となった事故が発生した日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日(賃金締切日が定められているときは、その日の直前の賃金締切日)の直前の3ヶ月前にその労働者に支払われた賃金の総額を、その期間の歴日数で割った1暦日当たりの賃金額のことで、この額が3,920円未満のときは、3,920円とされます(平成28年現在 、一般の賃金水準に連動して変化します)。

なお、休業や年金の給付が長期にわたる場合は、給付額が一般の労働者の賃金水準より低くならないよう、スライド制が取り入れられています。

関連事項:平均賃金の計算例


特別加入者の場合

特別加入者の基礎日額は別途に定められて おり、最高25,000円から、最低3,500円(家内労働者は2,000円)までの範囲内で決められています(平成28年現在)。


傷病(補償)給付・傷病年金

業務災害または通勤災害による傷病が療養開始後1年6ヶ月を経過した日または同日後において次の各号のいずれにも該当することとなったとき支給されます。

この場合、療養補償は引き続き給付されますが、休業補償は支給されなくなります。

(1) 傷病が治っていないこと
(2) 傷病による障害の程度が傷病等級に該当すること

業務災害のけがや病気が治ゆしたが、「傷病等級表」に掲げられた身体障害が残った場合、支給されます。

支給にあたっては、1年6ヶ月経過した日から1ヶ月以内に「傷病の状態等に関する届書」と、医師の診断書添付の上で、労働基準監督署に提出することになっています。

傷病(補償)年金の支給要件を満たしていない場合は、労基署が、毎年1月分の休業(補償)給付を請求する際に受け取る報告書に基づいて判断し、決定します。

治ゆとは・・・

症状が安定し、固定した状況をいいます。

言い換えるなら、「これ以上、治療は必要がない」状態だといえます。

負傷の場合、創面の治癒した場合、疾病の場合は、急性症状がなくなって、慢性症状は続いていても医療効果はこれ以上は期待し得ない状況をいいます。

支給内容一覧

傷病等級 傷病補償年金 傷病特別年金 傷病特別支給金
1級 給付基礎日額の313日分 算定基礎日額の313日分 114万円
2級 給付基礎日額の277日分 算定基礎日額の277日分 107万円
3級 給付基礎日額の245日分 算定基礎日額の245日分 100万円

特別支給金

(1) 傷病特別支給金

傷病による障害の程度により、100万円から114万円までの一時金

労働者が業務災害で傷病状態となった場合には、労災保険から傷病(補償)年金が支払われますが、同時に特別支給金も支払われます。

支給要件は、傷病(補償)年金の場合と同じですが、申請する必要があります。

(2) 傷病特別年金

障害の程度により算定基礎日額の313日分から245日分の年金

受給権者となった日の翌日から起算して5年以内に申請してください。

本例の傷病(補償)年金は職権によって支給決定されますが、傷病特別年金は申請によります。


労災と厚生年金の両方の障害年金受給資格があるとき

厚生年金保険の障害厚生年金をうけられるときは、労働者災害補償保険法による障害年金の一部が止められます。

障害の程度が該当していると思われる場合は、勤めている会社を受けもつ日本年金機構に相談し、障害厚生年金の裁定請求の手続きを行ってください。


障害(補償)給付 ・障害年金

治癒したが、後遺障害が残った場合の給付。

1級から7級まで

障害補償年金を支給。給付基礎日額の313日分から131日分。

(特別支給金)

(1) 障害特別年金
障害の程度に応じ、算定基礎日額313日分から131日分の年金を支給。

(2) 障害特別支給金
障害の程度に応じ、342万円から159万円までの一時金を支給。

8級から14級

一時金支給。503日分から56日分。

(特別支給金)

(1) 障害特別一時金
障害の程度に応じ、算定基礎日額503日分から56日分の一時金を支給。

(2) 障害特別支給金
障害の程度に応じ、65万円から8万円までの一時金を支給。


支給内容一覧

障害等級 障害補償年金 障害特別年金 障害特別支給金
1級 給付基礎日額の313日分 算定基礎日額の313日分 342万円
2級 給付基礎日額の277日分 算定基礎日額の277日分 320万円
3級 給付基礎日額の245日分 算定基礎日額の245日分 300万円
4級 給付基礎日額の213日分 算定基礎日額の213日分 264万円
5級 給付基礎日額の184日分 算定基礎日額の184日分 225万円
6級 給付基礎日額の156日分 算定基礎日額の156日分 192万円
7級 給付基礎日額の131日分 算定基礎日額の131日分 159万円
障害等級 障害補償一時金 障害特別一時金 障害特別支給金
8級 給付基礎日額の503日分 算定基礎日額の503日分 65万円
9級 給付基礎日額の391日分 算定基礎日額の391日分 50万円
10級 給付基礎日額の302日分 算定基礎日額の302日分 39万円
11級 給付基礎日額の223日分 算定基礎日額の223日分 29万円
12級 給付基礎日額の156日分 算定基礎日額の156日分 20万円
13級 給付基礎日額の101日分 算定基礎日額の101日分 14万円
14級 給付基礎日額の56日分 算定基礎日額の56日分 8万円

※算定基礎日額

障害・遺族・傷病の特別年金、障害・遺族の特別一時金は全て特別給与を基礎とする、いわゆるボーナス特別支給金であって、原則として被災日以前1年間に受けた特別給与の額を「算定基礎年額」とし、その365日分の1を「算定基礎日額」として計算されます。

ただし、算定基礎年額が給付基礎年額(給付基礎日額×365)の20%を超えるときは20%を限度とします。また、計算された算定基礎年額が、150万円以上のときは150万円を限度とします。

併合繰上

2つ以上の障害がある場合は、原則的には「重い方」の障害に該当する等級の額となります。

ただし、次の場合には、該当する等級分だけ繰上げた等級とされます。

a. 第13級以上の障害が2以上あるとき・・・重い方を1級繰上げ
b. 第8級以上の障害が2以上あるとき・・・重い方を2級繰上げ
c. 第5級以上の障害が2以上あるとき・・・重い方を3級繰上げ

(8級以下(一時金支給の場合)は、調整される場合がある)


介護補償給付・介護給付

障害(補償)年金または傷病(補償)年金の第1級の方全てと、第2級の精神神経・胸腹部臓器の障害を有している方が、現に介護を受けている場合、介護(補償)給付が支給されます。

常時介護の場合

介護の費用として支出した額(月額104,950円を上限、57,030円を下限とする)。

ただし、親族等により介護を受けており、介護費用を支出していないか、支出した額が57,030円を下回る場合は、57,030円。

随時介護の場合

介護の費用として支出した額(52,480円を上限、28,520円を下限とする)です。

ただし、親族等により介護を受けており、介護費用を支出していないか、支出した額が28,520円を下回る場合は、28,520円。

介護保険給付は、介護が事実上必要な場合に支給されるものですから、施設等に入所・入院している場合には支給されません(労災保険法12条の8、同法施行規則18条の3の3)。

(平成28年4月改定)


二次健康診断等給付

事業主の行う健康診断等のうち、直近のもの(一次健康診断)において、次の各号のいずれにも該当することとなったとき、二次健康診断および特定保健指導を給付します。

(1) 検査を受けた労働者が、血圧検査、血中脂質検査、血糖検査、BMI(肥満度)の測定のすべての検査において異常の所見があると診断されていること

(2) 脳血管疾患または心臓疾患の症状を有していないと認められること


遺族(補償)給付・遺族年金

業務災害または通勤災害により死亡したときの給付です。

受給権者の順位

(1) 妻または60歳以上もしくは厚生労働省令で定める障害の状態にある夫
(2) 18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある子または厚生労働省令で定める障害の状態にある子
(3) 60歳以上または厚生労働省令で定める障害の状態にある父母
(4) 18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある孫または厚生労働省令で定める障害の状態にある孫
(5) 60歳以上または厚生労働省令で定める障害の状態にある祖父母
(6) 18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある兄弟姉妹もしくは60歳以上の兄弟姉妹または厚生労働省令で定める障害の状態にある兄弟姉妹
(7) 55歳以上60歳未満の夫(60歳までは支給停止)
(8) 55歳以上60歳未満の父母(60歳までは支給停止)
(9) 55歳以上60歳未満の祖父母(60歳までは支給停止)
(10) 55歳以上60歳未満の兄弟姉妹(60歳までは支給停止)

受給権の失権・失格

受給権は、受給権者が次の状況に至った場合、失権し、次の順位の者に移行します。

(1) 死亡したとき
(2) 婚姻したとき(内縁を含む)
(3) 直系血族または直系姻族以外の養子(事実上を含む)となったとき
(4) 離縁により、死亡労働者との親族関係が終了したとき
(5) 子、孫、または兄弟姉妹については、18歳に達した日以降の最初の3月31日が終了したとき(一定の障害状態にある場合は除く)
(6) 障害のため受給権を持っていた者が障害状態ではなくなったとき

なお、保険給付を受けるべき者が、労働者の戸籍に関して証明を要するときは、無料で証明をもらうことができます。


支給内容一覧

遺族の人数 遺族補償年金 遺族特別年金 特別支給金
遺族1人 給付基礎日額の153日分 算定基礎日額の153日分 一律300万円
同上
ただし55歳以上または障害の妻
給付基礎日額の175日分 算定基礎日額の175日分
遺族2人 給付基礎日額の201日分 算定基礎日額の201日分
遺族3人 給付基礎日額の223日分 算定基礎日額の223日分
遺族4人 給付基礎日額の245日分 算定基礎日額の245日分

(特別支給金)

以下のときに支給されます。

(1)遺族特別年金
遺族の数等に応じ、算定基礎日額の153日分(1人)から245日分(4人以上)の年金

(2) 遺族特別支給金
遺族の数にかかわらず、一律300万円

(3) 遺族特別一時金
給付基礎日額の1000日分の一時金(ただし、すでに支給した年金の合計額を差し引いた額)

・遺族であるが、年金の受給権者がいない場合

・遺族(補償)年金を受けている人が失権し、かつ他に遺族(補償)年金を受け得る者がいない場合であって、すでに支給された年金の合計額が給付日額の1000日分に満たないとき


戸籍の証明

遺族であることを証明するためには、戸籍を示す必要があります。

原則的には無料ではありませんが、市町村にその理由を伝えることにより、無料で証明を行うことができます。

労災保険法

第45条

市町村長は、行政庁または保険給付を受けようとする者に対して、当該市(特別区を含む。)町村の条例で定めるところにより、保険給付を受けようとする者または遺族の戸籍に関し、無料で証明を行うことができる。


葬祭料・葬祭給付

業務災害または通勤災害により死亡した人の葬祭を行うときに支給されます。

315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額(その額が給付基礎日額の60日分に満たない場合は、給付基礎日額の60日分)となります。

(参考)各種給付における遺族の範囲

労災保険 厚生年金保険 国民年金 遺族の範囲
妻で、18歳未満の子を持つ場合
18歳未満の子
× 妻で、18歳未満の子のない場合
× 55歳以上の夫・父母
× 18歳未満の孫
× 55歳以上の祖父母
× × 兄弟姉妹(18歳未満/60歳以上)

解剖費用

労働基準監督署長が業務上外の認定のために死体解剖を必要として、医師に依頼した場合は、費用が国から支給されます。

内訳は、解剖料(実費相当)、文書料、死体移送費、旅費となります。

遺族または事業主が解剖を依頼した場合は、その死亡が解剖結果により業務災害であると認められた場合に限り、費用が国から支給されます。


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