健康保険の給付内容

健康保険の保険給付

健康保険の保険給付には、病気やけがの診療にかかる「医療給付」と、傷病手当金、出産費や埋葬料などの「その他の給付」があります。

医療給付

医療給付には、以下のものがあります。

  1. 療養の給付
  2. 療養費
  3. 保険外併用療養費
  4. 訪問看護療養費
  5. 家族療養費
  6. 高額療養費
  7. 高額介護合算療養費
  8. 入院時食事療養費
  9. 入院時生活療養費

健康保険被保険者証のほかに証拠書類を添付して請求することになります。

各種給付内容については下記参照。

窓口

健康保険の保険者は全国健康保険協会および健康保険組合で、政府が運営する健康保険を政府管掌健康保険、健康保険組合が運営する健康保険を組合管掌健康保険といいます。

政府管掌健康保険の窓口は、日本年金機構です。

被保険者資格の取得

健康保険の場合、労働者が適用事業所に雇用されると、事業主は資格取得手続きを行い、「健康保険被保険者証」を労働者に交付します。


給付制限

以下の場合、給付の一部または全部が制限されます。

(1) 故意の犯罪行為または故意に事故をおこしたとき
(2) けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
(3) 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり、保険者の指示による診断を拒んだとき
(4) 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、または受けようとしたとき
(5) 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
(6) 伝染病予防法等他の法律により国または地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

各種健康保険の給付

療養の給付の自己負担割合

区分 国民健康保険 健康保険 その他
本人 家族 本人 家族 70歳以上の方は2割
(一定の所得がある方は3割)
入院 3割 3割 3割 3割 なお、被扶養者が満6歳以下ならば2割。高額療養費については、高額療養費を参照
通院 3割 3割 3割 3割

※2010.4現在

やむを得ない事情(被保険者証を提示できない、近くに保険医がない、等)で、療養費全額を自己負担した場合、一定部分が返還されます。

「療養費支給申請書」に領収書等を添えて、保険者に提出してください。

高額医療費制度

本人や家族が同じ月内に同じ医療機関で支払った1ヶ月分の自己負担額が一定の額を超えた場合に受けられます。

「高額療養費支給申請書」に領収書等を添えて、保険者に提出してください。


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